孔灵芝：夯实慢病管理的小循环·探索慢病协同的大循环丨中国慢病协同体2020年度工作总结与展望

作者协同体时间 2021年4月1日

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1月29日，中国慢病协同管理体系建设项目阶段推进会暨专家委员会工作会议在北京顺利召开。原卫生部疾病预防控制局副局长、慢病协同体执委会孔灵芝主任在会上对中国慢病协同管理体系建设项目2020年度工作进行了阶段总结。孔灵芝主任从慢病协同管理项目建设背景、当前中国慢病管理的现状、慢病管理评估与激励机制建设、重点慢病协同管理实施方案的制定与推进、慢病管理与大健康产业相融合的实施路径等方面进行了说明。本文根据会议发言内容整理而成。

中国慢病管理背景与现状

2020年9月22日，习近平总书记在教育文化卫生体育领域专家代表座谈会上强调，要大力推进县域医共体建设，改善基础设施条件，提高基层防病治病和健康管理的能力；加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局，让广大人民群众就近享有公平可及和系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务，要始终坚持基本医疗卫生事业的公益性。《“健康中国2030”规划纲要》、《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》也明确提出了履行政府职责、加大健康投入，依靠科技发展健康产业，遏制、扭转和减少慢性病的蔓延和健康危害等发展目标。然而，当前我国慢病管理尚存在法规不完善，分级诊疗制度尚未充分实际落地，缺乏结果为导向的激励与监管机制，基层慢病管理能力不足，慢病管理信息化建设严重滞后以及百姓健康意识和自我管理能力较弱等问题，影响了慢病管理效果。

积极探索中国的慢病管理

中国慢病协同管理体系以三方五家的改革措施为思路，在中国国际经济交流中心副理事长兼秘书长张大卫的指导下设计了慢病协同管理体系的“一链条”、“两方案”、“四体系”的整体方向，期望通过信息化系统支持、人员能力建设，价值医学评估、团队角色分工四大方面的建设最终实现预防、筛查、诊断、治理、随访与康复的慢病管理闭环。

孔主任在会上为大家分享了2020年9-10月，中国慢病协同体对县域医疗机构慢病管理现状的调研数据。本次调研共覆盖国内24个省份的632家县级医院，在慢病管理中，高血压、糖尿病的管理工作优于其他病种的管理。慢病管理相关的专科诊疗中心建设现状显示，卒中中心及胸痛中心的认证工作进展较快，慢病管理中心与内分泌代谢中心目前尚属于起步阶段。

在医共体建设方面，已有49%（308家）的县域医疗机构完成医共体的建设。数据表明，93%已完成医共体建设医疗机构的牵头医院域内就诊率持整体上升状态；95%的下属机构业务量上升。这充分表明，医共体的建设有助于分级诊疗的建立和实现将病人留在县域的目标。孔主任表示，通过这次调研，发现以下几个方面的问题：一、慢病管理中心建设有助于推动慢病管理规范化，但也存在着发展不平衡的问题；二、各县域高血压、糖尿病及胸痛中心的建设较为突出，但呼吸系统疾病，慢性肾病和癌症管理是目前慢病管理方面的短板；三、调研数据表明，慢病管理的信息系统互联互通的比例为40%，严重影响患者全程的追踪与管理效果，医共体内信息互联互通情况亟待改善；四、对医务人员的绩效考核激励机制有待加强等。

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夯实慢病管理的小循环

探索慢病协同的大循环

慢病协同的充分发展必须夯实慢病管理的小循环，包括以坚实的慢病管理体系建设为基础，构建适宜当地情况的、可实际执行与评估的重点慢病管理的标准与流程；强化以家庭医生为主的一线基层慢病管理医生在慢病管理中的重要作用，建立简易便捷的管理慢病人群的评估机制；建立重点慢病系统化管理的卫生系统评估模型，推动以管理结果为导向的人员激励机制的形成。同时，应充分发挥政府主导功能，探索慢病管理与信息通讯产业及商业保险产业的融合，加强慢病管理与健康产业融合，构建医养结合新模式，在政府的指导和促动下，推动市场化运作，积极引导社会力量参与，实现慢病管理的“自我造血”，积极探索慢病协同的大循环。

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孔主任表示，希望通过慢病协同体项目，构建一个探索慢病防控管理实施路径的创新平台、整合社会各界慢病管理资源的合作平台、提升城乡基层管理能力的支持平台和激励医生积极参与慢病管理的服务平台，努力提供全生命周期的医疗服务，促进人民健康！