中国慢病协同体丨与会专家各抒己见 共话中国慢病协同管理体系建设未来

霍勇教授就冠心病领域的协同管理发表了自己的看法。霍勇教授认为，在慢病管理中，包括冠心病在内的慢性病其实是可预防、可控制的。尤其是对于慢性病患者来说，做好病前预防与病后管理比在院内进行治疗更为重要。慢病管理，必须坚持“预防为主，防治结合、早诊早治疗”的健康方针。对于防治结合，霍教授给出了几点关键词，即“整合”、“识别”、“信息化”。

坚持整合原则，针对多种疾病的共同危险因素或者是一种疾病的多种危险因素通过共同的管理模式整合在一起，疏通慢病管理脉络，提高慢性病干预的效率，积极推动医疗机构慢病管理建设。提高医务工作者识别能力，即根据慢性病患者轻重缓急及治疗的难易程度，快速分级诊疗，避免医疗挤兑，同时提高基层医务工作者业务能力，形成科学合理的就医秩序。加强信息化建设，依靠“互联网+”、大数据等信息化手段，构建健康大数据平台，加强健康管理和慢病管理防控。在慢病管理的技术层面及专业层面上实现预防→救治→康复→管理的小循环，同时积极探索慢病管理与信息通讯产业及商业保险产业的融合，实现慢病协同管理的大循环。

国家基层糖尿病防治管理办公室、上海市第六人民医院、慢病协同体执委会副主任、专家委员会副主任委员 贾伟平（蔡淳代）

糖尿病领域专题由国家基层糖尿病防治管理办公室、专委会委员蔡淳副主任代为发言。蔡副主任表示，协同体项目组对六百多家成员单位的调研数据结果与糖尿病原有掌握的情况非常一致，我国的糖尿病发展受东西部经济、饮食文化、生活习惯等因素的影响十分明显，且专科的设置比例也明显不同。通过对示范单位的深度基线调研，能看出示范单位有着自身的文化特点，同时在慢病管理建设中，各示范单位紧跟医疗改革步伐。然而通过慢病协同体项目的预期及国家对于糖尿病防治管理工作同质化、规范化的管理要求，未来在糖尿病管理方面会面临几大方面的挑战。

一、管理能力的高要求

在基本公共卫生服务制度管理中要求对辖区内慢性病患者实行规范管理，然而基层医疗服务能力的参差不齐，特别是社区医院对某些慢病学科医疗水平及管理能力的不足，难以做到高效的健康管理。为保证糖尿病管理的同质化，县级医疗机构作为医共体的牵头医院还需带动社区医院去做进一步的医疗能力的提升，从单纯提供医疗服务又叠加上了提供公共卫生和健康管理服务，这些都对牵头医院及机构负责人的管理能力提出了更高的要求。

二、面对政策叠加，适时“加减法”

“健康中国”战略的提出，让各地政府对慢性病的防治工作愈加重视。随着在包含糖尿病、高血压等慢性病在内的医保政策的落实、医共体行政管理的落实、基本公共卫生服务与基本医疗协同等各种政策的推出及落实，出现了政策叠加现象，需要县域医疗机构及负责人灵活应对。特别是试点地区，在有效的医疗资源的情况下，适当做“加减法”，构建整合型医疗卫生服务体系，整合资源的同时进一步提升医疗服务质量，让优质资源配置与群众服务需求得以精准对接，实现医疗资源的流动，为以后慢病管理从小循环到大循环建立一个可持续发展的基础。

最后，蔡副主任表示，专委会委员们在后期项目的开展中，将为示范单位凝练适宜技术，努力帮助各试点单位核心能力的提升。

高血压领域

脑卒中领域

首都医科大学副校长、慢病协同体执委会和专家委员会委员 吉训明（马青峰代）

脑卒中领域的专题讲话，由首都医科大学宣武医院马青峰教授代为发言。马教授表明，脑卒中在慢病协同管理中属于很有特色的学科。脑卒中为代表的心脑血管慢性病在治疗中属于疾病但在管理中属于慢病。加之脑卒中病因复杂，属于多学科救治，因此“协同”对脑卒中管理更为重要。这其中既包括多学科协同，又包括上下级医疗机构间的协同。脑卒中作为可预防可干预的疾病，针对高危人群开展筛查，及早干预，能够有效地遏制脑卒中的发生和发展。这要求脑卒中筛查与防治要“关口前移，重心下沉”建立并完善相关工作体系，普及适宜性技术。同时积极开展全社会预防脑卒中科普教育，使大众提高对脑卒中的认识。最后，马教授指出，基层医疗机构在慢病管理中扮演着举足轻重的角色，是慢性病管理的“主战场”，基层医务人员则是慢性病管理的“主力军”。做好健康管理将会极大推进县域内的慢病管理工作。

 

肾病领域

浙江大学附属第一医院、慢病协同体执委会和专家委员会委员 陈江华

 

陈江华教授在慢病管理中就肾病领域的落地工作发表了自己的看法。目前我国慢性肾病在队伍建设与人力建设方面还有很大空缺，严重影响对慢性肾病的有效管理。由于慢性肾病的专业特性，如果县域内肾内科的学科建设及管理中没有专科医生的建议，那么县域医共体的整体慢性肾病管理困难将会很大。陈教授表态，将牵头为需要肾内科学科建设的医疗机构免费进行队伍培训。其次是人员建设。对于透析技术，参与项目的成员单位中，还有8.2%的医疗机构没有血透室，这需要县域政府引起重视。同时目前还有一种很好的治疗技术“腹膜透析家庭治疗”推广效果不甚理想。腹膜透析家庭治疗相较血透，有着很多优势。

首先不受环境影响居家就可治疗，时间自由且治疗效果较好；其次治疗费用比血透低10%-20%，但目前还有298家医院没有开展腹膜透析技术。一是缺乏治疗能力，二是由于支付体系还不够完善，导致这一技术无法全面推进。陈教授承诺，在项目期间将带领全国肾病领域专家将腹膜透析能力的建设提升好，同时在孔灵芝主任的带领下，全力做好肾科队伍建设、学科能力建设。下一步，将加大县域内CRT治疗技术与肾脏穿刺活检技术落地实施。

 

慢阻肺领域

中日友好医院、慢病协同体执委会和专家委员会秘书长 杨汀

 

杨汀副教授首先分享了慢病协同项目的感受。她表示，各位专家对慢病协同管理的痛点抓得很准，分析得很透彻。目前包括卫生政策，医保支付，绩效激励，信息打通等方面需要进一步去打通落地。如果这些方面没有及时打通，将对慢病协同管理落地实施带来很大障碍。杨副教授希望六家示范单位身先士卒，以壮士断腕的决心把难点疑点全力打通，加之国家对于慢阻肺分级诊疗技术政策支持，相信示范单位会全力以赴提高慢性病的有效管理。同时希望县域内政府部门发挥主导作用，大力推动县域内慢病管理建设积极有效的落地。随后，杨副教授对于慢阻肺的深度调研数据进行分析，表明慢阻肺与高血压、糖尿病学科建设相比，是目前慢病管理的短板。相信打通管理系统的障碍，基层慢阻肺防治能力将得到很大提高进而提升我国慢阻肺整体防治水平。

 

信息化领域

中国联通集团公司首席科学家、总架构师（CTO）、慢病协同体专家委员会委员 范济安

 

作为慢病协同管理体系建设中的社会机构力量，中国联通集团公司首席科学家范济安博士表示，在大数据层面，中国联通将利用自身网络优势和在全国十二个骨干资源池为慢病协同体项目的数据存储提供云平台；同时，联通将通过5G网络尤其是物联网方面的技术将社区头部医院-基层医院-患者打通接入，最终通过手机各类终端采集到云中心为基层医疗机构提供数据存储的便利。未来，联通将会与慢病协同体一起通过大数据的技术和人工智能进行算法模型的建立，为慢病管理提供各项智能化服务，与中国慢病协同管理体一起共同推动科技协同管理。

随后，在座的各位专家也发表了各自对慢病管理项目的意见和建议。

中国疾病预防控制中心、慢病协同体专家委员会委员 

赵文华

赵文华研究员就大会提出三点想法：一、希望借助慢病协同体项目，在健康中国的大策略下，示范单位作为中国慢病建设道路上的先行者，为全国基层医疗机构起到带头与表率作用，理清各部门、各层级管理职责，逐个击破在慢病建设中遇到的难点痛点，例如如何落实基层、如何履行政府主体责任、如何发挥专业人员作用等。二、慢病管理刻不容缓。在国务院颁发的《健康中国行动计划（2019—2030年）》15大行动中，慢性病防治专项行动就占4项，健康影响因素六大行动均与慢性病防控密切相关。可以说，慢病无法解决，中国的健康负担就无法解决。三、目前我国公共卫生教育与疾控人才队伍的建设存在很多问题与短板，导致各级公共卫生机构防控重大风险的能力普遍不足。希望通过慢病协同体项目，有效提升公共卫生人才的整体素质及服务能力，促进居民健康意识的提高和不良生活方式的改变。

 

卫生部心血管病防治研究中心、慢病协同体专家委员会委员 

陈伟伟

陈伟伟副主任就慢病管理提出了两大关键词，“整合”与“提高”。整合主要包含两点，一是指“健康管理与疾病管理”的整合。早期抓疾病管理，后期抓健康管理，打造全链条疾病诊疗与健康管理服务体系。二是指慢病管理应与基本公共卫生服务项目整合。陈副主任指出国务院在2009年提出了国家基本公共卫生项目，借此提高慢性疾病的控制率，降低大病的病发率，然而就高血压领域来说，目前我国居民高血压知晓率、治疗率和控制率并不理想。 当前心脑血管疾病已成为我国居民的第一位死因，占总死亡构成的40%以上。高血压、糖尿病、血脂异常（三高）是导致我国心脑血管疾病攀升的三大高危因素，陈副主任希望通过慢病协同管理项目，积极推动高血压、高血糖、高脂血症的“三高”共管项目在基层的落地实施，提高知晓率、治疗率和控制率，把控制率作为主要抓手推动信息化管理，有效提高基层慢病管理水平。

 

首都医科大学公卫学院、慢病协同体专家委员会委员 

王亚东

王亚东教授为专家组就慢病管理工作提出了自己的看法并分享了经验。建议慢病管理通过项目的方式进行管理。示范单位需因地制宜，根据自身资源及优势或以组合的形式自行匹配专家组制定的各类慢病管理方案，以达到最高的边际效益。同时慢病管理方案应不断更新，持续促进示范单位慢病管理能力的提高。

 

中国疾病预防控制中心、慢病协同体专家委员会委员 

王临虹

王临虹教授作为疾控领域专家，提出我国慢病管理亟待解决的问题及项目探索的方向。即如何通过政策保障，加强各部门之间的有效衔接和结合、建立基层医务人员的激励机制等。提高医务工作者幸福感、老百姓的积极性，使慢病管理最终走向良性循环。同时，王教授重申了全民健康覆盖的重要作用，切实提高基层慢性病的知晓率、治疗率和控制率。最后，王教授希望慢病管理相关的政府部门、学术组织、专家、医疗机构、企业等各界资源协同基层医疗机构充分发挥各部门的作用，实现资源共享及优势互补，共同推进各县域慢性病防治工作的开展。

龙岩紫荆创新研究院、慢病协同体专家委员会委员 

康子建

康子健院长为在座专家就项目主办方——龙岩紫荆创新研究院开展的慢病工作进行简要汇报。

医保方面：目前，研究院已与医保研究会对未来从医保政策上对基层医疗机构在慢病管理方面的扶植政策进行了深入探讨。

康养方面：研究院已与中国健康康养集团展开深度合作，中国健康康养集团将配合基层医疗机构为养老服务医疗机构转型提供帮助。

信息化方面：研究院已与中国联通达成共识，将为慢病管理的信息化建设提供服务，包括为远程监控提供数据安全、数据采集、数据存储、人工智能及5G部署等。未来，在保证数据安全的前提下，对数据进行分析计算，促进慢病精细化管理。

 

 

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本次专家委员会工作会议让慢性病各领域专业人士汇聚一堂，相信在专家委员会的指导下，在社会力量的大力支持下，专委会一定不负使命，砥砺前行，各领域专家充分发挥专业引领作用，为中国慢病管理事业的发展，为健康中国建设作出应有的贡献。