精耕细作 强基固本丨中国慢病协同体示范单位嘉善县第一人民医院阶段辅导会

嘉善慢病协同体总体的目标，以紧密型医共体改革为重要抓手，提升基层医疗卫生服务能力，结合数字赋能重点做好慢病闭环管理，全方位推进健康嘉善建设，构建“平战结合、医防融合”的整合型健康服务体系，为全民健康提供嘉善智慧。   

强县域首先要强龙头，作为医共体的牵头单位，嘉善县第一人民医院通过医联体加医共体的模式，在上级医院的帮助逐步加强专科学科建设，通过对内分泌科、呼吸内科、心血管、神经外科、血管外科等重点科室的带头人培训、不断引入开展新技术等一系列举措，在浙大二院等上级医院的合作与指导下，业务能力技术实现了跨越式的提升。近一两年加快专科医疗中心的创建，现已完成胸痛中心、卒中中心、创伤中心三大急救中心建设，并通过了国家认证，大大提升了专科的能力。2019年慢病中心稳步的推进中，今年下半年将着重打造肿瘤中心、VTE中心、呼吸内科PCCM中心。通过专科医疗中心的创建作为有力抓手，提升整体医疗服务能力。

医共体内专家下沉，根据各分院实际情况规划不同的专科和侧重点，共计开设30个全—专科联合门诊。进一步围绕“一院一品”模式，在加强各分院原有慢病诊疗能力的同时，打造特色慢病专院。现已成立慢病联合病房，成立了康复为主、医养结合的病房、以呼吸内科为主的慢病联合病房。

通过总院专家每周的全-专科的门诊、慢病的联合病房、查房、康复师护理团队的下沉、人事改革等措施，促进优质医疗资源下沉，制定激励政策，推广适宜技术、开展专科服务，加强慢病同质化健康管理。

通过医共体改革，数字赋能，将连续性的健康服务全部贯穿在诊前、诊中、诊后，真正做到贴心诊疗和智能的随访。

诊中按照临床诊疗路径规范化诊治，开展并发症的筛查、分级分层的管理、给予药物的调整、辅助治疗、个性化健康教育和生活方式的指导，为患者预约下一次就诊时间，需向上级医院转诊的患者，可帮病人预约、实施精准的转诊。

诊后精细化管理，提供智能的随访，主要包括筛查式随访和专科连续性随访。通过筛查式随访，可提高治疗的连贯性，提高诊断精准度，及时调整治疗方案，通过指导线上线下的融合，能够指导患者正确用药。通过专科连续性的随访，能够及时了解患者的病情，根据病情情况评估分级，定期随访，随访过程中可根据患者需要提供个体化生活指导，随访过程中可提供预约挂号服务、复诊提醒服务、健康咨询服务。

通过线上线下的融合，以患者为中心，为患者提供精细化服务，提高患者就医依从性，提升患者满意度，提高患者的就诊效率，并使其真切感受到医院以人为本的服务理念。

2021年4月25日，嘉善县以”健康大脑+智慧医院”理论体系与实现路径应用场景中榜了浙江省发展和改革委员会发布的数字社会第二轮“揭榜挂帅”。嘉善县“健康大脑”以全民健康信息平台为底座、以县域数字医共体为桥梁，以分级诊疗为手段，以病人服务为导向，加强区域信息互通和共享协作，致力构建高效、高质、智慧的健康体系。

健康大脑包括五大场景体系，智慧医疗、智慧公卫、智慧急救、智慧监管、智慧决策。

智慧医疗：诊前智慧的融合服务，通过嘉善县健康门户，健康12320平台，医院微信公众号，可为患者提供智能导诊、精准荐诊AI辅诊。从管理端也可以监控，每个分院、每个卫生院，AI辅诊使用的量，涉及电子病例采集病例的完整性、原因的分析、现病史的不完整、逻辑上的矛盾错误，通过分析可以给每位基层医生做规范的排名，倒逼临床基层医务人员规范诊疗行为。

智慧公卫：通过嘉善县 “慢病管理地图”可及时获取慢病管理数据信息，如患者规范管理率、控制率、规律服药率，高危人群的建档率，转为患者人数，签约情况、人群分类等等，为实现对患者及高危人群的有效管理提供有力的分析工具。

智慧公卫重点打造“指挥健康管理建设框架”，通过数字化赋能家庭医生，线上线下协同，构建以重点人群有监测、健康生活有干预等主题的健康服务场景。通过“数字家医”建立移动端的签约、智能的随访；健康干预，通过个性化健康处方、医疗风险的预警；倡导每个人是自己健康的第一责任人，鼓励提供条件让患者参与到自我健康管理中。

智慧急救：慢病发生危急重症时需要纳入到急救体系中，通过治疗后稳定后，需传回到慢病管理。通过院前、院内的打通，将院前急救的体系跟院内体系融合，实现达到上车既入院。通过体系的信息系统融合，将急救车内视频的资料、实时的资料都可以提供给专家团队，能够及时的接诊室提前的预警和准备，实现了智慧急救的闭环体系。

智慧监管：通过PC端运维管理、监管大屏、移动端展示，实时对绩效指标、医院运营指标、医疗资源指标、区域互联互通指标、医疗效率指标、医疗质量安全指标、医疗服务指标、用药管理指标、物资监管指标、公卫服务指标进行监控，为智慧决策提供依据。

智慧决策：整合医院现有信息系统数据资源，对医疗服务能力质量等管理领域的关键指标进行综合监测分析，辅助全面掌控医院运行态势，从而为医院业务管理、发展战略制定和运营体系改善提供决策支持。

通过加强县域及基层诊疗能力，智慧化、精细化管理，目前嘉善县第一人民医院医共体多项指标取得了进步，在全省三级乙等综合医院排名逐年提升，三级医院绩效考核最新的数据是2019年，比2018年度上升了105位，目前等级是B++。县级医院服务能力在浙江省55家医院中排在前列，在嘉兴地区综合排名第一位、全省第13到15位。

通过慢病协同管理体系的建设，以医共体改革为重要的抓手，结合浙江省的数字化改革，嘉善县作为全国唯一的县域科学发展示范点，长三角生态绿色一体化发展的示范区，医共体各项工作全面有序推进，并逐渐成长为高质量发展、有竞争力、现代化的医共体。

嘉善县第一人民医院慢病协同管理体系建设非常的系统完善，在原有基础上又不断往前推进。嘉善是上海的后花园，健康维护、生命最后一公里的保障措施机制、产业链方面，发展得非常好。

公立医院要高质量发展，从国家层面来看，要明确功能化。整个医疗服务体系，无论是三甲、三乙、镇卫生院、基层村卫生室、社区卫生服务中心站，首先是要实现功能化，定位中要明确自己的站位。嘉善县第一人民医院并不仅维持慢病的管理，同时大力提升诊治技术，通过标准化诊疗中心建设，如胸痛、卒中、慢病中心，未来建设肿瘤中心、呼吸中心建设带动整体能力提升，功能定位非常清晰。

智能化发展的方向很明确，智能化有五大场景，智慧医院里面有医疗、公卫、急救、监管、决策，包括临床辅助决策。信息化管理已经实现信息化赋能，远程决策、辅助诊断等，嘉善县医共体高质量发展四大内容当中：功能化、智能化、人文化、信息化，“四化”当中有了很好的基础和雏形，方向非常好。

强龙头的同时也强基层，派一定有业务能力能够去基层单位任职，将优质医疗资源下沉。完成基层网底的作用，要做好轮转制和职称评定，同时加强绩效考核，制定激励政策，实现了基层的同质化管理及能力提升。

慢病是需要长期管理，作为慢病管理的前哨，建议充分利用现有智能化信息管理系统，总结几大慢病健康的结果性指标，分析患者发病率、死亡率、患病率趋势及可能原因，通过长期有效且规范的慢病管理，最终达到管理指标的有效提升，使管辖老百姓真正的受益。

嘉善县第一人民医院整体的进度有特别大的提升，特别是在架构的搭建上更加的清晰，慢病的各个方面重点抓得非常准，医共体和医联体构建上连续性更加的完善，在医院的建设，搭建共同体平台方面，院内院外管理方面非常好。中心建设方面、能力提升方面特别是在基层医疗服务提高的方面，考虑得很周到，也看到了明显的进步和发展。

公共卫生领域通过健康大脑实现了与基本公共卫生的结合，健康小屋实现了人群健康最基本的需求，包括生活方式指导、筛查、回访等工作，更好的发挥了健康小屋的作用，在公共卫生和人群覆盖方面发挥了很好的作用。

建议医共体大的环境下，需实现人群全覆盖、让更多人群受益。管理的重点人群是患者，但同时也要关注高危人群。建议在高危人群的筛查管理方面更好发挥早期发现、早期管理作用，将高危人群管理和筛查方面工作进行落实。

评价体系方面，要体现以结果为导向的评价体系，要拿数据来进行表达最后的成就和发现的问题。

基础情况的摸索方面，随着逐步步入老龄化，慢病患者数量将越来越多，对于带病生存的人群，需做好相关的应对，提高重点疾病技术能力，增加人员配备。

慢病管理是包括疾病治疗和生活方式的指导，健康医疗处方包括医疗和生活方式的改善，提高人的生活质量，建议加强这部分的数据监测，在任务中加强和体现。

“平战结合”的策略建议落实到具体工作中，结合长期的慢病管理和医院和医联体的管理制定相应措施，利用医联体、数据化、远程医疗，疫情发生时候可以迅速及时的应对。

总体而言，嘉善县第一人民医院医共体建设在整体的工作质量已走在前列，希望能够提高对大健康的贡献，应该提出更高的目标，特别的期待看到更好的“嘉善模式”，在全国推经验的时候能够发挥更好的作用！

慢病管理数据分析非常详实，血糖和血压的控制率接近70%，已经远远超过了目前中国做流调的控制目标，起到很好的示范作用。嘉善医共体数字化、医保的投入也比较完整，建议提高自身要求，把目标适当的提高。

管理指标中没有具体的糖化血红蛋白的基线控制率，糖尿病患者糖化血红蛋白检测非常重要，目前中国基层的糖化血红蛋白检查率非常低，大概不到50%，嘉善县有比较完善的随访上转下转和医保的统计，希望能够看到规范化管理的模式下，糖化血红蛋白检测率水平，为慢病管理树立很好的模式和榜样。建议关注慢病管理中比较重要的统计指标，如死亡率、健康的寿命、健康生存年等卫生管理的指标。

建议细化基层患者转诊指征，加入根据并发症严重程度、糖化血红蛋白管理不达标时间等量化的指标，帮助基层的医生更好的把握转诊时机。针对来总院配药的病人，细化转诊到下级的医院路径及渠道，制定对转诊医生的考核评估指标。

全院血糖管理非常重要，通过血糖管理可大大降低患者感染和心脑血管风险、缩短住院时间、降低住院费用，提高患者满意度的目的，建议逐步探索院内血糖管理模式，加强全院血糖管理。