2020年10月10日，中国慢病协同管理体系建设项目在北京、杭州、郑州、昆明设立了四大会场，线上线下同步启动。中国慢病协同管理体系建设的47家评论员单位以及1000余家观察员单位代表现场与会，1000余位基层医生线上参与。“四方汇谈”专题讨论环节：四大会场远程连线，就我国慢病管理的发展方向、实际问题和解决之道进行了深度沟通和探讨。
问题：是什么引起了您对中国慢病协同管理体系的兴趣？
河北省清河县中心医院院长 许士波：慢病是一个多因素疾病，要管理好慢性病，我们深刻地认识到仅有一个医疗机构是做不到的，需要各部门协同、共同做好这项工作。因此，我们非常感谢中国国际交流中心和各位专家指导下发起 “慢病协同管理体系建设项目”，我们对项目理念非常感兴趣。我理解的协同应该是多维度的协作，包括部门间的协作、机构间的协作、医患间的协作。在这个体系理念的启发下，我们把所有能利用、能整合的社会资源都整合到这个体系下共同做这项工作。比如我们可以把医保、民政、残联整合到体系之下，逐渐为慢病管理探索出符合本地特色的道路。目前我们正用这种模式、这种理念把慢病管理工作扎实的推进，相信在这种理念的启发下，在地方政府的支持下，各部门通力协作积极配合，慢病的管理工作会做得越来越好。
问题：您希望通过慢病协同管理体系的建设，重点解决慢病管理中的什么现实困难？
浙江省玉环市人民医院健康共同体集团董寅院长：首先，对于医院来讲，目前的改革的形势跟以前有较大的不同，医院受到医保支付方式改革的冲击，DRG实施后，很多患者从住院治疗改到了门诊治疗，医院的整体顶层设计将把原来的门诊作为住院收治慢病患者的通道，改为门急诊作为慢病患者管理的主战场，医院如何把门急诊这个慢病管理的主战场建好，需要不断去探索。其次，对医生来讲，他们更需要慢病患者全程管理的体系，目前一个专科医生管理一两千患者就已经很了不起了，玉环市有43万人口，慢病按照10%左右的发病率来计算，慢病患者4.3万人，仅靠专科医生是无法管理的，需要属地化的家庭医生来管理。随着门诊医保支付方式改革之后，家庭医生来做慢病的筛查工作越来越没有积极性，因为筛查出来的患者越多，亏损得越多。因此需要尝试对慢病管理的激励机制做一些改变。最后，对于患者来讲，他在自我管理慢病的时候，积极参加健康教育，采取健康生活方式，是不是可以从中获得更多的激励，比如获取更多的商保保额，或者更多的健康积分可以用来购买健康产品，这也是我们需要去考虑的患者激励。玉环在这次慢病协同管理体系建设中主要是探索慢病管理长效激励机制，特别是能把家庭医生为核心的全程健康管理体系中的激励机制建好，和患者一起共同把慢病管好，这就是我们努力的方向。
问题：嘉善县在慢病管理与健康养老方面，有什么创新的举措？
浙江省嘉善县第一人民医院黄伟强院长：嘉善县隶属于嘉兴市，地处长三角核心区域，经济比较发达，但慢病管理工作做得并不好。嘉善县人口老龄化问题严重，60岁以上人口占到了28.5%,平均寿命达到了84岁，近几年我们对慢病管理工作也在不断探索。嘉善县有两个医共体，一共8家单位，其中5家卫生院，3家县级医院。对于养老方面，我们嘉善县目前也是刚刚起步阶段，并不断摸索，初步形成了自己的特色，主要是以下几个方面：1. 基层卫生院建立慢病综合病房。每个卫生院都配有全科医生，负责治疗及管理。2. 基层卫生院建立长期护理病房。将需要长期护理的病人转移到卫生院护理病房。3. 推行医养结合。嘉善县养老院资源紧张，且不具备医疗能力或医疗力量薄弱，加大卫生院建设之后，将患者转到卫生院后，就可以享受到卫生院或医共体医疗力量的照顾，目前刚刚起步，相信几年之后应该能探索出一条特色的道路。4. 基层卫生院建立康复病房。康复是多种疾病所需，我们对康复非常重视，将康复病房建到卫生院。通过以上四种病房的建立，来改善嘉善的养老和慢病管理，探索自己特色的经验。
问题：通过参与慢病协同管理体系的建设，希望在慢病管理哪些方面获得提升与改善？
永城市人民医院 赵焕东院长：我院近几年不断推进八大中心、慢病管理中心、高血压中心、PCCM中心建设工作，相应的也取得了一些经验，在建设的过程中深有体会，特别是在2019年9月17日，率先推行医共体建设，永城市现共有两大医疗集团，永城市人民医院医疗集团共18家单位，永城市中心医院医疗集团共10家单位，将整个永城市170万人口的90%纳入集团管理，在慢病管理建设方面我们希望重点促进以下几方面：1. 慢病管理人力资源能力提升：注重培养慢病健康管理师，通过宣教促进慢病患者主动参与自我管理。2. 建立考核体系标准，通过管控来衡量慢病管理是否达到标准化，促进慢病管理能力的提升。3. 积极获取医保部门的配合与支持，通过激励机制，对慢病管理医疗人员进行激励。4. 建立全民健康管理体系，通过全民信息化平台对慢病实施科学管理。5. 加强基层慢病管理科研能力提升。慢病管理需要各方协同，各部门应该各司其职，更好的把各项工作做好。
问题：慢病管理能力的提升与改善，从医院管理角度来看，县医院将如何获益？
永城市中心医院党委书记、院长 祝亮：我想慢病协同管理的“协”字，意味着大家一条心，共同来办慢病管理这件事，这是我来参加慢病协同管理的体会，也希望通过慢病协同体的建设，可以做到“协力、协智、协心”的共同愿景。关于慢病管理能力提升与改善的获益，我们在医共体集团成立之前，主要考虑本院患者，医共体之后，院长的角色变成了探索者、探路者，作为医共体集团的主要负责人，更重要的是打造县乡村的体系建设和平台建设，这是我们最大的思想上的转变。想要做好医共体，必先形成协同体。没有思想理念的协同是万万不行的。医疗的本质在于疾病控制与预防，全民的健康教育素养需提升，要呼吁全人群一级预防，进行自我管理，呼吁早发现早治疗，进行疾病的二级预防，需在疾病发生后及时救治，进行疾病的三级预防。目前我们做的还不够协同，未形成体系，应把县乡村的医疗质量同质提高，这是我们的最终目的。
问题：县级医疗机构为什么要开展慢病协同管理？您认为应如何利用现在优势，如紧密型医共体和信息化平台提高慢病协同管理的效果？
云南省云县人民医院 罗开富院长：我们医院2014年开始医共体建设，做到现在感觉效果还可以。要把这些复杂的管理通过体制机制的创新来解决，我认为医共体建设是必不可少的，一定要把医共体做好。另外，目前各医疗机构间、县乡村之间都是点状的，慢性病的规范化管理更多的时间是在居家环境下，在这种居家情况下，如何解决服务可及性的问题？就需要信息化手段。三级医院解决患者的问题、慢病的规范化管理，需要信息化手段；全社会参与到慢病管理中来，需要信息化手段；我们医共体集团所有医护人员与管辖的四十多万人口是完全可以通过平台互动的，所有的沟通、交流互动都可以在线上实现，这样就可以真正解决慢病管理成本及有效性等问题。我们云县的模式是医共体模式下、医保支付方式总额打包、加上信息化手段，最终实现慢病的规范化有效管理。
