中国慢病管理+高峰论坛｜「回顾」线上大会盛况，「开启」现场会议序幕

2021年9月16日

观点聚焦｜孔灵芝：县域家庭医生服务现状调研报告

2021年9月23日

会后答疑精选丨中国慢病管理+高峰论坛线上会议

作者协同体时间 2021年9月22日

分类

微信图片_20210922095321.jpg

由中国国际经济交流中心发起，中国国际经济交流中心、龙岩紫荆创新研究院联合推动的“中国慢病协同管理体系”建设项目于2020年正式启动，引领中国慢病管理进入多部门支持、慢病全流程共管、政府与各界社会资源参与的协同管理模式新阶段。通过一年的努力，中国慢病协同体已在我国慢病管理领域形成一定的影响力，受到政府各相关部门高度重视，业界同道的高度关注和基层医疗机构的倾力支持。

2021年9月5日，“全科专科合作，构建医防协同慢病管理体系”主题线上会议部分正式开启，共计8088人签到参会。

本次会议特邀山西省乡宁县医疗集团刘海斌院长，针对家庭医生管理方面，基层同仁们最关心的分级诊疗、签约服务、能力培养、慢病管理、绩效考核等问题，进行答疑解读：

家庭医生管理丨分级诊疗

三级转诊如何与慢病管理相结合？

分级诊疗和家庭医生签约服务关系？

慢病规范管理和分级诊疗推进，会减少县医院的患者量吗？

刘海斌院长：

分级诊疗不仅是有序就医的问题，更重要的是公立医疗系统资源有效利用的问题。比如感冒类的疾病，在三甲医院和社区就诊，其诊疗成本并不相同。大医院作为重资产平台，平台使用成本均值很高；而家庭医生，几乎没有固定资产的投入。因此，在医疗服务中，提高家庭医生所占比例，将会极大的提升公立医疗系统的资源利用效率。这也是我们在龙岩紫荆创新研究院专家的指导下，提出“重建家庭医生诊疗服务能力”的出发点。

分级诊疗在政策支持，既往不足，同时有较大问题在上下间合作契合度上。下级医院，面临患者上转后可能流失；上级医院，面临患者下转后就诊不信任等情况。目前，政策环境已发生改变，主要体现在：

1. 紧密型医共体政策：就自身体会而言，作为乡宁县医疗集团的负责人，同时管理着家庭医生团队；如何盘活家庭医生团队，提升整个集团的价值，就是必不可少的整体性工作议题。

2. 药品耗材零加成政策：目前县医院就诊患者中，很多目的仅为开药；这样同步增加了医院运营成本，加大了药占比。而家庭医生的药品处方服务，则会成为提升医院价值的重要思考方向。

3. DRG支付改革政策：有效的降低患者无意义的入院及评估检查，将非严重急性期或并发症患者诊疗前移；提升家庭医生对慢病患者的管理能力，将是新医保政策下，县医院的重要举措。

因此，只有真正重建家庭医生的诊疗能力，分级诊疗才有根基。医疗资源使用效率的提升，必将同步提升基层机构的有效获益。

家庭医生管理丨签约服务

家庭医生签约服务工作价值如何体现？

“签而不约”的问题如何解决？

大部分人在外打工，家庭医生照样签约领钱不提供服务，怎么办？

患者不配合，有什么办法激励患者？

刘海斌院长：

从国家发展角度，家庭医生可以很好的减轻国家医疗负担。但如果从社区居民视角来看，家庭医生更多以“填表医生”形象出现，信服度不高，同样其开展的患者教育活动也会相应的受到质疑。这是我在乡宁看到的问题症结，所以我才把家庭医生的工作重心放在恢复他们诊疗能力上，同时考量如何推动绩效改革的创新，以提供足够数量的基本报酬，确保家庭医生队伍的稳定。

关于家庭医生职业定位的问题。现在我们是以服务协议的方式向村医采购他们的签约服务，采购的应是签约服务的内容，而不是家庭医生和居民签约的纸面合同。因此目前的“签而不约”是不合理的。站在医疗集团负责人的角度来看，归根结底还是家庭医生的能力问题，如果家庭医生能看病、解决老百姓的疾病问题，那么患者就会走向你，也会配合你，信服你，听你的健康教育。这就是家庭医生签约服务的工作价值所在。另外，还需要将县医院的医疗资源开放给家庭医生，如果患者通过家庭医生能够更方便、更快捷地得到县医院的服务，那么就会提高家庭医生在群众中的威信。

因此，要想落实签约服务，还是要重建家庭医生诊疗能力，除此之外，没有其他的任何捷径可走。

家庭医生管理丨能力培养

家庭医生数量不足怎么解决，县医院医生参与签约？

县医院的医生怎么参与家庭医生的培训，如何激励他们参与？

哪里有家庭医生培训资源？

刘海斌院长：

国家高度重视家庭医生能力的培养。在“中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要”中，明确提出要“落实医疗机构公共卫生责任，创新医防协同机制。”虽然国家已推出各种政策支持全科医生的培养，在将来我们也会有更多正规院校毕业的高水平家庭医生签约服务，但在县医院医生还很欠缺的情况下，实现这个目标还需要相当长的时间。目前，最紧要的是盘活现有的家庭医生队伍，加强对家庭医生团队的管理，提升他们的公共卫生和诊疗能力。

关于县医院专科大夫参与家庭医生签约服务的情况，从长远看，签约服务不能由县医院的专科医生越俎代庖，必须由家庭医生来完成。目前存在这种情况，我想，一方面是县医院要完成本地的签约任务，另一方面是希望增加医院对患者群体的覆盖，增加医院的业务量。还有就是现在可以签而不约，但我认为签约服务是要做实的，需要加入更多实干的工作进来。家庭医生签约服务，必须按照“健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系”的政策要求来实施。要落实在“重建家庭医生诊疗能力”的工作上。

乡宁县的家庭医生队伍特点是年龄偏大，学历偏低。对于这样一个群体，通过课堂教育、集中培训考试来提高诊疗能力不太容易，他们很难将一本教材上的知识进行系统的学习掌握。培训需要因材施教，从实际情况出发，落实创新医防协同机制的理念，我们目前采取的措施是这样的：

1. 采用直观的案例教学方式：专科医生与家庭医生一起分析病例，并进行现场带教。在专科医师诊疗过程中，家庭医生必须坐在旁边，对患者进行问诊和检查，县医院医生在一边指导。

2. 教授增加家庭医生收入的专业知识：不仅调动家庭医生学习的兴趣，还能记得牢。比如，教会他们降糖药物的临床应用和剂量调整，他们学会了，就能给签约患者开药，只要合理给患者开药，可记绩效并提供相应报酬。

3. 教授各项检验检查，疾病评估项目的适应症：只要家庭医生能识别患者的上转需求，把患者上转，也记绩效并提供相应报酬。

乡宁医疗集团采用的这种培训和激励方式，目的是提高家庭医生诊疗服务能力，他们的服务能力提升了，不仅自己获益，老百姓获益，集团也获益，这支团队变得更有价值，同时能够为集团分担更多工作，这样就真正地落实“医防协同机制”。

家庭医生管理丨慢病管理

乡宁县在慢病的早筛早诊早治方面，有哪些经验？

慢病预防方面，有什么好的做法？

怎样让家庭医生签约与慢病管理有效融合？

刘海斌院长：

慢病管理是家庭医生服务的重要签约内容，必须走医防协同，即全科医生与专科医生分工合作的模式，县医院独自扛不起来。过去，我们花了很大的力气派县医院的医生下乡巡诊、定期驻点，但是效果并不好。参加慢病协同体项目，龙岩紫荆创新研究院的专家帮助我们分析患者数据，证明投入产出不成正比。因此我认为，必须依靠家庭医生这支队伍，重建家庭医生诊疗能力，让家庭医生会看病，这样才能在群众中建立信任感，分担县医院工作。过程或许很漫长，但是只要家庭医生的诊疗能力能够提升，居民的慢病管理水平就一定能提升，家庭医生是居民的健康“守门人”，而基于能力提升的获益才是长期的，是稳步上升的。

家庭医生签约服务落实的基础，是以结果为导向的，要有以老百姓实际获得感为前提的绩效制度。围绕慢病管理，可以确定一个个具体的关键动作，比如，家庭医生将初步问诊出的慢病患者上转；或给慢病患者提供药物处方服务；或给县医院上转有切实诊疗需求的慢病患者等。这些关键动作都不是纸面文章，不是靠填表就能完成的，每个关键动作都能给慢病患者带来实际获益，家庭医生也会有相应的收益。

家庭医生管理丨绩效管理

绩效分配的资金从哪里来？分配机制怎么定？

家庭医生原有的绩效分配方案与现运行的方案怎么合理调整？

在医防协同体系内，绩效管理怎么做？包括上级医生、乡镇卫生院医生和村卫生室医生。

刘海斌院长：

关于绩效分配的问题，由于绝大多数家庭医生的签约收入不高，再要求他们严格落实签约服务，进行绩效考核，提供医疗服务，就很难得到支持，因此，只能从增量入手。有的地方是希望公卫出一部分，医保出一部分，居民出一部分来解决增量问题。公卫和医保在政策支持下就能出，乡宁的医保也有资金支持。但是让签约居民出就有问题，如果家庭医生只根据自己的能力设计服务包，而不是根据居民的真实需求设计服务包，居民就体会不到获得感，会觉得花钱没买到相应的医疗服务，反而是在帮家庭医生完成任务，这样就没有办法推行下去。

乡宁医疗集团是紧密型医共体，有条件也有动力做增量，在龙岩紫荆创新研究院专家的指导下，我们现在采取一个稳步推进的绩效改革步骤。绩效改革的目的是为了支持家庭医生诊疗能力的重建，不是为了创新而创新，因此，绩效制度的调整需要与家庭医生诊疗能力的提升相匹配。在这种情况下，采用项目制的绩效激励是最恰当的方式，只要家庭医生掌握了一种项目能力，并且开始提供这个项目服务，那么他们就能根据工作量拿到这个项目的激励。家庭医生掌握的本领越多，为老百姓提供的实实在在的工作越多，收入就越高，这样学习的积极性就会越高。

对于原来的签约服务内容和考核方案，我们暂时没有变动，我相信国家会统筹考虑，根据不同阶段的需求做出相应调整。而且那一部分的金额并不大，我们希望在家庭医生将来的收入结构中，通过疾病诊疗获得的收入，应该占到总体的大部分，这样家庭医生的收入和现在比也会有大幅度增加。

在医防协同体系内，县医院专科医生参与家庭医生的能力培养，实际上是在培养自己的助手，培养自己获得有价值患者的渠道。在DRG支付改革之后，慢病相关的学科运营模式是需要改变的，需要强化门诊服务，深挖社区需求，这离不开与家庭医生开展协作。而且，在县医院医生参与带教培训过程中，也加深了彼此的了解，建立了全科、专科合作关系，这对于开展患者的上下转诊，医防协同服务至关重要。家庭医生服务能力提升了，老百姓认为家庭医生会看病，而且有县医院就医便捷渠道，当出现疾病健康问题时，首先想到的是家庭医生，那时候完成公卫相关工作就会顺理成章、事半功倍。

因此，从实际效果来看，现在由我们医疗集团投入家庭医生绩效改革是划算的，因为每一分投入都能给医院带来成本的下降或者业务量的回报。

目前各项工作刚刚开展，还没有形成系统的绩效改革方案，我们也是在专家的指导下，一步步探索，希望在将来能够总结出一套经过足够时间检验的，行之有效的家庭医生绩效管理方案。

家庭医生管理丨其他问题

很多人员档案申请转入但不能转入，服务绩效怎么算？

慢病医保基金的管理方面，有什么具体经验？

乡镇卫生院医生和村医能力提升方向和职责定位，怎么定？

刘海斌院长：

1. 关于档案不能转入，家庭医生服务绩效计算的问题:

目前乡宁也存在这种情况，比如有些居民虽然有一位签约医生，但是在另一个签约医生那里接受服务，这就给两位医生的工作量计算带来了麻烦。签约是服务提供者和签约对象签订的一个服务合同，只有签约双方都满意，合同关系才能维持。这也是我们现在签约服务管理制度需要加强的地方。

龙岩紫荆创新研究院的专家帮助我们开发了一套家庭医生管理系统，签约医生和患者都可以发起签约关系的变更、中止、新增，只要在系统上经过集团慢病管理中心的审批，就可以方便地完成签约关系的转变。我们也在进一步探索将这个功能的应用，建立相关的考核指标，在避免双方随意发起转变申请的前提下，从侧面评价家庭医生真实的服务质量。

2. 关于慢病医保基金的管理方面，在分级诊疗的框架下，使家庭医生参与到医保资金的管理中来，让他们拥有更大的责任和权利，有助于提升他们在居民中的地位和影响力。开展这项工作是有政策依据的，在“国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见（国办发〔2018〕3号）”中提出，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，有条件的地区可以探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，对于经基层向医院转诊的患者，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。”

在与龙岩紫荆创新研究院的专家讨论如何推进家庭医生团队参与医保资金的管理，前提条件是家庭医生要具备诊疗能力，要能够正确识别患者的需求，能力上不来，这个责任就担不起来。希望随着工作的进展，随着家庭医生能力的提升，在专家的指导下我们能够创造条件开始这样的尝试。

3. 乡镇卫生院医生和村医能力提升方向和职责定位问题。乡镇卫生院和村卫生室的全科医生能力培养上，我认为，首先要明确他们各自的发展方向，和交给他们干哪些具体的工作，要围绕岗位职能进行培训。村医可能要掌握常见病的卫生室诊查技能、家庭病房、居家护理的技能；乡镇卫生院的全科医生则可能需要和县医院建立患者接续治疗的合作关系，要掌握重点疾病接续治疗的能力和长期住院患者管理的能力。

职责定位方面，我认为，一方面是让有条件的乡镇卫生院成为基本版的技术平台，配备心电图、X光机、化验室、药房，这些投入小、应用广的项目，支持家庭医生的日常诊疗，和公卫工作的开展。也要支持村医开展诊疗活动。另一方面，是让这些乡镇卫生院成为康复病房，或者长期住院病房，在DRG支付改革后，县医院也可能需要控制住院成本，那么就要把恢复期比较长的病人放下去管理。

以上这些大多数是我的个人想法，有些具备条件，乡宁已经起步尝试做。有些正在逐步创造条件。有些则需要国家在政策上进一步明确，在资源上进一步投入才能具有可行性。

上文整理自刘海斌院长回复内容

再次感谢刘院长对项目活动的支持