会后答疑精选丨中国慢病管理+高峰论坛线上会议

2021年9月22日

2021中国慢病管理+高峰论坛圆满落幕

2021年10月19日

观点聚焦｜孔灵芝：县域家庭医生服务现状调研报告

作者协同体时间 2021年9月23日

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由中国国际经济交流中心发起，中国国际经济交流中心、龙岩紫荆创新研究院联合推动的“中国慢病协同管理体系”建设项目于2020年正式启动，引领中国慢病管理进入多部门支持、慢病全流程共管、政府与各界社会资源参与的协同管理模式新阶段。通过一年的努力，中国慢病协同体已在我国慢病管理领域形成一定的影响力，受到政府各相关部门高度重视，业界同道的高度关注和基层医疗机构的倾力支持。

2021年9月

中国慢病管理+高峰论坛正式拉开序幕

“全科专科合作，构建医防协同慢病管理体系”

主题线上会议，共计8088人签到参会

慢病协同体执委会孔灵芝主任，在会上做了《县域家庭医生服务现状调研报告》演讲。从家庭医生服务发展的重要性、慢病协同体对县域家庭医生服务现状调研分析及未来家庭医生管理的重点工作等方面进行了分享与探讨。

家庭医生是为群众提供签约服务的第一责任人，是对服务对象实行全面的、连续的、有效的、及时的和个性化医疗保健服务和照顾的新型医生。目前我国的家庭医生主要由基层医疗卫生机构注册的全科医生，及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等组成，未来随着全科医生人才队伍的发展，将逐步形成以全科医生为核心的签约服务队伍。

孔灵芝主任说：“我们国家一直非常关注家庭医生建设，2019年两会期间，马晓伟主任在两会新闻通道回答记者问时谈到，基层分级诊疗制度落实之日，就是医改成功之时。强基本、强基层离不开最基层的医生服务，家庭医生服务是中国医疗服务体系的基本和基石。”

政策频出推动家庭医生服务高效发展

近年来，我国政府密集出台政策支持家庭医生发展，对推动家庭医生的发展提供很好的政策保障作用。

2020年2月《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》

增强医药服务可及性。健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系，强化基层全科医疗服务

2020年9月《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》

加快培养“小病善治、大病善识、重病善转、慢病善管”的防治结合全科医学人才

加快推进全科医生薪酬制度改革，拓展全科医生职业发展前景

2021年3月《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》

落实医疗机构公共卫生责任，创新医防协同机制

强化慢性病预防、早期筛查和综合干预

2021年3月《国家基本公共服务标准（2021年版）》

依托家庭医生制度建设，为辖区内 35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者和 2 型糖尿病患者提供筛查、随访评估、分类干预、健康体检服务

2021年6月《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》

推进以全科医生为主体、全科专科有效联动、医防有机融合的家庭医生签约服务

加强县级医院对乡镇卫生院、村卫生室的统筹管理，发挥县级医院医务人员对家庭医生团队的技术支撑作用，提升居民健康“守门人”能力

发展家庭医生服务，可以有效缓解医疗负担，通过家庭医生满足居民常见病、慢性病的基本医疗服务，健全专科和全科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系，可有效降低医疗费用，是国家公共医疗服务的基础保障。

发展家庭医生服务，可以降低常见病、慢性病发病率，构建健康社会，可有效实现中国医疗卫生服务模式从“管疾病”到“管健康”的转化，进而实现健康中国的宏伟目标。

加强家庭医生首诊转诊制度，可推动整体医疗服务体系高效率运行，可实现居民医疗服务需求与各级医疗服务资源精准对接，进而建立高效有序的就医秩序，提升医疗资源的应用效率。

落实分级诊疗制度，推动整体医疗服务体系高效率运行，加强家庭医生首诊转诊制度，可实现居民医疗服务需求与各级医疗服务资源精准对接，进而建立高效有序的就医秩序，提升医疗资源的应用效率。

县域家庭医生慢病管理现状调研结果分析

在2021年6月至7月期间，中国慢病协同体，龙岩紫荆创新研究院对国内20个省的188家县级医院家庭医生慢病管理现状进行了调研，地域分布覆盖河北、山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、江苏、浙江、安徽、福建、江西、山东、河南、湖北、湖南、广东、海南、四川、贵州、云南等省份。

孔灵芝主任从以下七大方面，详细解读了研究院对调研数据进行了多维度的分析结果与重要发现：

县医院已开始参与公共卫生和家庭医生管理

通过调研发现，188家调研医院内：有99家县医院（占到调研总数的53%）参与了家庭医生管理；有104家县医院（占调研总数的55%），直接参与了域内公共卫生管理。

孔灵芝主任表示：“从调研结果发现，与2019年县域慢病管理中心调研相比，不到两年时间，已经有了非常长足的发展。医防协同的政策正在县域推行，而且公共卫生体系、医疗服务体系、分类管理的现状随着县域共同体的发展，正在逐渐的破局。同时县域的参与和指导，也为医防协同管理体系建立全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系的建设创造了一个制度保障。”

家庭医生自主开展高血压、糖尿病筛查情况

通过调研发现，188家调研医院内：89家医院家庭医生进行自主筛查高血压/糖尿病；家庭医生高血压/糖尿病的筛查方式主要以定期机会筛查为主，占60%；家庭医生高血压/糖尿病的考核激励措施主要是按筛查出疑似患者人数考核，占到54.6%。

孔灵芝主任表示，“本次调研发现，仍有超过半数的县域未将自主性筛查列入家庭医生的工作职责。“以结果为导向的慢病筛查管理考核机制正逐步被县域接受”，机会性筛查还是要进一步加强。已经有六成以上是按照筛查出来的疑似患者人数考核，以结果为导向的激励机制是值得提倡的。”

县域对家庭医生管理高血压、糖尿病的投入情况

通过调研发现，188家调研医院内：高血压、糖尿病纳入门诊报销的比例达90%，而县域专项资金支持家庭医生开展高血压、糖尿病筛查的比例仅占36%，还需要加强。

孔灵芝主任表示，“调研结果显示，有60%以上的县域还没有设立家庭医生开展高血压、糖尿病筛查的专项资金，还需要不断完善。”

今年3月，21部委联合发布的《国家基本公共服务标准（2021年版）》里面明确提出政府投入资金，为辖区内35岁及以上常驻居民中发发性高血压患者和2型糖尿病患者提供筛查、随访评估、分类干预、健康体检服务。

县域对家庭医生开展慢病诊疗服务的激励情况

通过调研发现，188家调研医院内：县域对家庭医生按照诊疗服务内容激励占16%，按确诊人数激励的占18%；对家庭医生上转慢病患者的激励情况中，有11%奖金奖励，39%纳入工作考核。

孔灵芝主任表示，“在鼓励家庭医生上转慢病患者的激励情况方面，仍然有50%的机构并没有对家庭医生上转患者进行有效的激励，没有任何的激励，那家庭医生上转患者可能会受到一些影响。”

县域专科医师与家庭医生的协作情况

通过调研发现，188家调研医院内：县域慢病门诊信息与家庭医生完全共享情况的占比18%；县域慢病管理职责定位以家庭医生为主的占比48%。

孔灵芝主任说，“信息共享程度还需要进一步提升，由于现在政策的支持，包括医保制度的改革支持，使得县级医院有意愿将轻症患者交由社区和乡镇进行管理，从县域医院角度现在越来越有积极性，希望家庭医生能够更多的承担这样一些高血压、糖尿病等常规慢病的治疗随访职责。虽然只有21%的机构进行专科与全科协同管理模式的探索，这也是非常积极的现象，当然在探索有效的协同机制方面，我们除了需要进一步的研究，同时也希望有更多的医疗机构能进行这方面的工作。”

县域医防协同信息化平台的发展情况

通过调研发现，188家调研医院内：已开展医疗-公卫整合信息平台建设的占14%，规划开展医疗-公卫整合信息平台的占36%，无整合信息平台规划的占到50%。

孔灵芝主任表示：“在县域，支持家庭医生开展医防协同工作的信息化建设存在明显的不足；已有县医院实现了医疗信息系统与公共卫生信息系统整合的探索；建设医防协同的整合信息化管理系统已经是大势所趋。”

县医院对家庭医生的培训教育情况

通过调研发现，188家调研医院内：70%以上的县医院承担了家庭医生的教育职责，但对教育结果进行评估的不足20%。县域家庭医生培训的规范化有待进一步加强。

孔灵芝主任说，“家庭医生的能力需要提升，如果我们县级医院能够很好承担起家庭医生培训的职责，同时根据我们家庭医生和乡镇卫生院的分工，进行职责的鉴定，这样就更加有的放矢，也可以更好地配合我们的工作，协助我们工作开展，这是很重要的方面。”

探索专科与家庭医生慢病分工协作模式

2021年7月底，研究院开始对家庭医生参与慢病管理工作的探索，在山西省乡宁县启动家庭医生深度参与重点慢病管理的模式探索。

具体措施：结合县域实际情况提供系统化解决方案，梳理适于县域的家庭医生慢病管理流程，狠抓关键节点，重建家庭医生重点方面的诊疗能力，创新激励机制，调动家庭医生管理方面的主动性，探索专科与家庭医生慢病分工协作模式，提升重点慢病患者接受管理意愿，开发家庭医生信息系统，全面支持域内家庭医生管理。

初步成效：体现在家庭医生主动开展慢病筛查，家庭医生随诊患者人数，家庭医生开始尝试对重点慢病患者进行规范化管理，还有重点上转慢病患者数量都有明显提升。

孔主任最后表示，中国慢病协同体将持续推动：

深入研究中国慢病协同体样板医院的家庭医生管理的创新模式，系统评估模式效果；
选择符合条件的中国慢病协同体成员单位，探索样板医院家庭医生模式的可复制性；
进一步完善家庭医生信息化管理系统，探索构建县域医疗卫生信息整合系统；
逐步形成适于县域实际情况的家庭医生规范化管理体系。