中国慢病协同体丨赵琨：关于公共卫生应急下的慢病协同管理体系建设研究

2020年10月10日，中国慢病协同管理体系建设项目在北京、杭州、郑州、昆明设立了四大会场，线上线下同步启动。中国慢病协同管理体系建设的47家评论员单位以及1000余家观察员单位代表现场与会，1000余位基层医生线上参与。

国家卫生健康委员会卫生发展研究中心卫生技术评估研究室赵琨主任，在会上做了《公共卫生应急下的慢病协同管理体系建设研究》演讲。赵琨主任从研究生成的背景、研究基本思路与框架以及创新支付模式三个方面进行了内容分享与探讨。本文根据会议发言内容整理而成。

目前，慢性病已成为普遍威胁我国居民健康的主要疾病，在国务院颁发的 《健康中国行动计划（2019-2030年）》的15大行动中，慢性病防治专项行动占4项，健康影响因素六大行动均与慢性病防控密切相关。“健康中国”总体目标是到2022年心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等重大慢性病发病率上升趋势得到遏制，重点人群健康状况显著改善。到2030年，因重大慢性病导致的过早死亡率明显降低。

2020年6月1日

起实施的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》，将“强基层”方针上升为法律，国家合理规划和调配医疗卫生资源，以基层为重点，采用促进医疗服务下沉、基层人才建设、财政支持等多种措施优先支持基层医疗卫生机构发展，提高基层医疗卫生服务能力。

慢病管理体系目前所遇到的挑战

赵琨主任提出：“要提倡慢病管理，目前面对的困难就是政策支持性环境待完善。”慢病防治受限于行政区划分；不同层级机构之间缺乏协调，双向转诊制度尚不完善，疾控管理职能落实不足，疾控机构与医疗机构脱节；居民慢性病健康素养不高；慢性病防治工作人力资源不足；缺乏以结果为导向的评估机制，科学合理的项目评估机制尚未建立；慢性病管理与常规工作脱节等情况是目前慢病管理体系所遇到的挑战。

要形成具有公共卫生应急管理内涵的新型慢病管理体系，中国慢病协同管理体系建设项目应从整合与慢病管理相关的政府部门、学术组织、专家、及慢病健康产业融合等角度，对平时与应急状态下的慢病协同管理体系建设与实施路径进行深入研究。为政府制定慢病防控管理相关政策提供决策依据，建立体系，将碎片化的慢病管理，利用协同管理的理念，用统筹思路把这些病人管理起来。形成以结果为导向的可持续的慢病管理评估和激励机制，探索商业保险进入慢病管理的模式，整体提升我国城乡基层医疗机构的慢病综合管理能力。

赵琨主任特别强调：“从管理视角提出慢病管理体系建设的要点，加强基层的综合救治能力和慢病管理能力，以慢病管理中心建设为中心，提升网格化管理能力。”

研究框架

常态下慢病管理的体系预防、诊断、治疗、护理与康复，到随访与健康教育，这五个方面形成一个闭合的环，不断地进行循环。常态下的慢病管理体系核心是和乡镇卫生院、社区服务中心签约的家庭医生。

赵琨主任提出“通过双向转诊将病人从社区基层卫生服务站或高等级医院，如县医院，三级医院，进行对接。落脚于县域医共体内，通过城市医联体或医疗集团来实现，将预防、诊断、治疗、护理与康复、随访与健康教育这五个环以家庭医生为核心，形成以乡镇卫生院、社区服务中心为基点，向县医院，城市的三甲医院进行双向转诊、急慢分治这样一个协作的网格化治理的工作。”要建立这样的体系需要政府部门通过项目产生证据来证明慢病体系可以使病人从以疾病为中心到以健康为中心。

慢病管理体系项目的设计思路为结合核心闭环（预防、诊断、治疗、护理与康复、随访与健康教育）的当前实践，通过临床研究和卫生技术评估手段建立综合证据，形成新的共识规范，通过不断的改进与实践，形成关键性结果指标与评价标准，最终与医保等部门协商，建立新的激励机制。

卫生行政管理部门

提出具体方针和决策部署来以核心全科医生为靶点，在体系中进行运转，开展临床技术研究，形成规范，做关键性指标来影响支付；财政部门进行资源支持和基础公共卫生服务的支撑，提供病人管理，健康中国的产出，建立财政保障体系，有专项财政资金完成硬件建设，利用财政公共项目服务经费，做好服务体系优化；医保部门采取多层次复合的医保支付方式，通过各种支付方式形成证据，产生用来完善医保支付方式的结果指标，合理化引导配置；发改委部门进行卫生产业链支持，如相关大健康制造业和大健康服务业的产业发展。

这样能够使运营中心能够迅速转换、调整布局，并且储备一定的防控设备，建立应急救治通道。以全科医生为抓手，分区包段将网格内病人管理好，避免慢病病人在危急情况下缺乏资源造成恐慌。

创新支付模式

由于新的激励机制的出现，创新支付方式成为了当务之急，而基于疗效的协议是项目所需的创新支付方式，按照疗效来动用激励支付，包含证据发展支付、按节点支付和按疗效支付三个方面。在县域医共体或紧密医联体内形成一体化、单病种支付方式，或签订协议，制定适合医疗机构发展的结果指标，也希望引入第三方商业保险公司支付，来完成按结果支付的疗效协议的管理。