中国慢病协同体丨贾伟平：县域内分泌专科发展与糖尿病分级诊疗模式探索

作者协同体时间 2020年11月18日

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2020年10月10日，中国慢病协同管理体系建设项目在北京、杭州、郑州、昆明设立了四大会场，线上线下同步启动。中国慢病协同管理体系建设的47家评论员单位以及1000余家观察员单位代表现场与会，1000余位基层医生线上参与。

上海交通大学附属第六人民医院贾伟平主任，在会上做了《县域内分泌专科发展与糖尿病分级诊疗模式探索》主题演讲。贾伟平主任从糖尿病防控现状、防治政策以及基层糖尿病分级诊疗模式的探索与评价方面进行了观点分享以及探讨。本文根据会议发言内容整理而成。

国家卫健委慢病监测中心2016年的数据显示：上海市糖尿病的患病率10.4%，患病的人数大概是1.18个亿，这个数字高于全世界平均的8.8%的患病率，所以说中国是糖尿病的大国这确实是有数据支持的。

糖尿病防控现状

第一是患病率人数多但未诊断率高

整体已诊断的糖尿病只有38%，62%的都是属于没有被诊断出来，这也是要提高糖尿病知晓率的原因。还有一点是在基层的糖尿病病人几乎不去查慢性并发症。现在透析的病人30%到40%是来自于糖尿病伴有的肾脏损害，同时70%的糖尿病人死于心脑血管事件。贾伟平主任表示如果能够很好地控制血糖，及早的筛查并发症，就可以减少并发症的发生，甚至是减少致死致残率。

除此以外还要注意现在的1+1的签约基本上都是在社区进行。能够签约的都是老年人，可是在劳动力密集的地方，比如功能性社区等，人群的管理实际上还是缺陷比较大的。最重要的社区或者叫基层是乡镇卫生院，对糖尿病这个专病来说，希望慢病协同管理体系做到提升防治效能差的问题，也就是要提高糖尿病知晓率，治疗率和控制率。就糖尿病来说，挑战是非常多的。因为它是遗传和生活方式共同发病的疾病，遗传的因素或者增龄的因素是不可改变的，并且生活方式的改变非常难。现代化的生活带来了糖尿病的一个原因就是环境因素的剧烈改变。加上病人都是到严重并发症的时候，才知道生病了，因此到了医院就是晚期。总的来说中国现在对这个专病的管理是未断率高达62%，诊断出只有38%。

第二个痛点是年轻化趋势，对家庭社会带来的危害非常大。第三个是大医院人满为患，基层各方面的条件以及本身的技术能力还是需要继续提升，基层病人的自我管理水平也不高。在调查了全国32个省市的2279个县级医院之后，调查显示已经独立成立糖尿病或内分科科室的占42%，没有建科但是大内科组里有糖尿病或者内分泌门诊的大概20%，没有建科也没有门诊，但是有固定医生的大概是24%。既没有科也没有门诊也没有固定医生占到了大概13%，所以大概一半以上的糖尿病专病管理的队伍建设还是有很大的缺陷。

慢病防治政策

在2019年到2030年

健康中国行动计划对于糖尿病中提出了明确的工作指标：知晓率提升到60%，规范管理率提升到70%，治疗率控制率并发症筛查率持续提高。

中国基层糖尿病分级诊疗模式的

探索与评价（路标研究）

那我们是否能把糖尿病为首的复杂的慢性病管好呢？看一下我们的工作和实践。我们当时做了一件事情，就是要开展基层糖尿病分级诊疗模式的探索和评价，简称路标研究。这个实际上就结合我们中国的不同区域之间的差异，来看一下在基层的糖尿病分级诊疗如何使血糖达标率有所提升。

研究目的

通过四个方面具体落实，第一个和乡村医生签约服务，这叫建机制。第二个加强基层的培训，大院的医生进行基层的乡镇卫生院根据现有的药物，进行糖尿病的管理和达标教育，这叫强基层。第三个就是智能血糖监测平台支持，通过测血糖直接和县级医院进行对接，最后还要配绩效。

评价主要的指标就是按照国家基层糖尿病集成管理指南当中，也是国际通用的。把糖化血红蛋白达标率要小于7%作为量化指标，如果是村里面只能测血糖那就是用空腹血糖要小于7.0个毫摩尔。开展了自我管理，药物依从性，并发症筛查，生活质量，卫生经济和可接受程度的这样一个调查。

研究设计

研究设计是一个整群随机对照人群的干预试验，覆盖了全国的24个省144个区县144个乡镇街道，864个村，分成了干预组和对照组。干预组分成两个，一个是强化干预一个基础。落实基线调查以后随后随访，随访一年最后终末调查，整个纳入两万个来自于乡村的病人，每个村是22个人，最后完成时还有16416个患者，每个村有19个人纳入了一年后的随访。整体的构架和流程，主体就是县域，县区医院牵头，落在乡镇卫生院和社区服务中心。进一步落在了村医室和站点组织，由他们来组织患者。签约以后进行能力建设也就是培训和规范，另外和县医院形成分级转诊的联系，其实很重要的一点就是加强了血糖的监测，所有的落点都是在村卫生室和社区站。

培训首先是一期培训，由大医院的专家，各个省的糖尿病的主任委员，对相邻的区县进行培训。二级培训由区县开始，对自己所管理的村和乡镇卫生院进行培训，按照统一的方案进行培训。签约服务是由区医院的骨干加乡镇卫生院或者社区中心的全科医生，加上村医。可以根据情况组成多个团队，签约主要是包括明确各方的责任，尤其是服务的内容就是加上基本公共卫生服务和糖尿病个体化管理。

接着进行信息化支持，对于所有的乡村医生的这些病人采取血糖监测，上传智能血糖分成的这样一个平台，来提供血糖控制结果。25个省140个县参与了路标研究，可以看到当时对照组是6522例，干预组分成两个组，每个组大概是6000多例，所以干预组总的是13000例。基线入主的情况都是类似的，综合达标率要求糖化血红蛋白小于7%，血压小于140，80。低密度脂蛋白胆固醇小于2.6。信息化支持的平台可以看到，列举到纳入这个项目里面的所有的村卫生室和中心卫生院乡镇卫生院的每一个病人管理的情况，可以对他们的情况了如指掌。由村医、乡医县医院的分级诊疗同时对患者进行负责。一开始就是运用了一个信息平台的录入，根据身份证，根据实际血糖监测的情况来进行管理的。转诊平台也是建立在整体的信息化平台的基础上，每个人都可以找到县医院分配到的医生，这里面还可以推出一些健康管理的一些服务。

初步成效

经过这一年的干预，得到的成果：首先是干预效果，村医对于村民糖尿病的病人血糖监测的频率是显著升高。随着时间越长升高而变多，这就等体现出科普教育管理的意识，病人在逐渐接受了。而血糖频次增高可以看到达标率逐渐提升，一开始达标率村里面只有23.23%，最后结束的时候达标率达到了34.7%。另外，血压监测的情况，和我们血糖的监测的情况似乎都是相似的趋势。其次是血糖血压的水平都得到了非常显著的改善，可以看到在控制对照组的时候，入选的时候糖化血红蛋白平均是7.8，结束的时候7.83。但是干预组入组的时候是7.9，干预结束的时候是7.56，是显著的降低了。最后在糖化和综合达标率方面也有了非常好的提高。在没有干预的控制组当中只有38，到最后结束的时候干预组是有了很好的提升，达到了43.6。

最后，贾伟平主任表示，通过既往的工作模式探索管理，糖化血红达标率提升了7%，这是一个非常了不得的成绩，也就说明基层是完全可以管好糖尿病的。这一次的中国慢病协同管理体系的建设，可以把专病的管理模式融入进去，再加上政府的一些资源，最终一定会取得更好的成效！