观点聚焦︱中国慢性肾病的现状与挑战
2021年1月27日
观点聚焦｜孔灵芝：县域家庭医生服务现状调研报告
2021年9月23日医养专题·家庭医生篇︱家庭医生签约服务之路走势如何？
我国是世界上老年人口最多的国家。随着老龄化程度不断加剧，且呈现出基数大、增速快，失能、高龄、空巢老年人多等特点，老年人对医疗、照护的需求与日俱增。“医养结合”正是为应对深度老龄化挑战作出的一项重大举措，使老年人“有病治病、无病疗养”。
国家卫生健康委和国家中医药管理局联合发布《关于开展医养结合机构服务质量提升行动的通知》，提出实施为期三年的医养结合机构服务质量提升行动，要求将医养结合机构医疗卫生服务质量管理纳入医疗质量管理体系范畴，鼓励医护人员到医养结合机构执业。
创造美满幸福的老年生活，不仅是家庭的责任，也离不开高质量医养结合服务的供给。2019年国务院办公厅印发的《关于推进养老服务发展的意见》提出，持续完善居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系。2020年10月，国家卫健委等三部门发布《医养结合机构管理指南（试行）》，对医养结合机构的定位、服务内容、设置、管理要求等各方面进行了明确。《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》提出，“构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”。持续不断地支持和规范医养结合机构发展，有助于进一步健全养老服务体系，切实提升老年人的获得感和满意度。
医养结合的创新型养老模式是我国应对人口老龄化问题的一项重大举措。我国医养结合养老模式从探索到发展取得了一定的成效，但受体制、经济等因素的影响存在一定困境。而家庭医生作为居民健康的“守门人”对我国医疗卫生的发展至关重要。
一方面，家庭签约服务可以更好地应对我国人口老龄化进程加快和慢性病患病率不断上升的现状。控制老年医疗费用上涨。
另一方面，家庭签约服务对于促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，实现全民基本医疗卫生服务目标具有重要意义。
家庭医生签约服务是未来的一种趋势，有着更广阔的发展空间。在积极推进的过程中，虽然有不断改进和完善，但仍存在不少问题，给基层带来了很大压力。
家庭签约服务遇到的困境
家庭签约服务是由基层机构为家庭进行服务的，涉及两个对象。分别是是服务提供者和被服务者。
服务提供者：
全科医生及家庭医生团队、基层医疗机构
1. 全科医生数量不足
《人民日报》曾积极报道，2018年4月在北京举行的全科医师培训高峰论坛暨第十五届社区卫生与全科医学学术年会上，公布了5年来我国全科医生总数翻了一番，达到25.3万人。
不过，根据《2016年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》公布的另一组数据，全国共有公立医院12708家，民营医院16432家，社区卫生服务中心（站）34327家，乡镇卫生院36795家，医疗机构共100262家。按全科医生每日3班倒来算，一家医院至少3个人。这样一来，目前全科医生的数量无法满足基层卫生机构居民的首诊任务。
2. 任务量太大，工作主次难分
全科医生与家庭医生本就不能一概而论。
全科医生是社区卫生机构的首诊医生，承担着社区居民的基本医疗服务任务。他们服务对象是第一批患者及其后续的基本医疗服务。这些工作量足以使全科医生的工作饱和。
家庭医生是保障居民健康的又一关键岗位。这个岗位不是以医疗为基础，而是以居民的健康维护为基础。同时每个家庭医生必须为2000名居民服务。此外，根据国广发〔2018〕35号文件，家庭医生还需要承担起将家庭医生团队负责人和12名专业人员列入名单的责任。
当全科医生成为家庭医生团队的核心时，如何落实基层医疗的核心制度，如何保障居民的基本医疗安全，全科医生是否具备管理能力，都成为了难题。
3. 签约服务筹资机制不完善
“社区医生与家庭医生难以合二为一（三评家庭医生签约服务）”一文中提到：如果按照国发〔2018〕35号文件对当前全科医生的任务进行分析，恐怕全科医生要拿三级医院主任医生的工资才能做到与岗位价值的匹配，其卫生技术与家庭医生团队的管理能力与水平也得超一流。
但事实上，基层家庭医生与上级医疗机构医务人员在薪酬、职业发展空间等方面都存在较大差距。
4.家庭医生素质参差不齐，难以获得居民信任
根据中国的国情，家庭医生的构成差别很大。在上海、杭州等比较先进的地区，街道社区卫生服务中心的规模可能达到二级医院规模，医务人员至少是全科医生，学历至少是本科甚至研究生。
但在人口较多的广大农村地区，乡村医生无一例外地成为家庭签约服务的主要负责人。他们的学历和资格参差不齐，很少有人具有执业医生的资格。目前，仍有更多的乡村医生仅持乡村医生证。
在综合素质高的情况下，居民可以放心签订医疗合同。但面对知根知底的乡村医生时，从往常看病求医变成签约收费模式，这让居民很难接受。
5.签约机构能力不一，难以获得居民信赖
到目前为止，基层医疗机构还不强。最基层的村卫生室面临人员流失，就连乡镇卫生院也缺乏优质的医疗资源，很难改变居民对基层医疗机构的看法。
如果不能下沉优质资源，基层医疗机构就无法强大起来。部分地区虽推出了“1+1+1”模式（县医院医生、卫生院医生、乡村医生），但吸引力仍然不够。此外，一些创新形式缺乏利益因素、责任因素、风险因素等，大多停留在表面，导致当前家庭医生签约缺乏吸引力。
6.签约服务质量不高，个性化不足
虽然看起来签约包的种类很多，但乡镇医生能提供的服务却非常有限。比如，一些地方要求乡村医生每季度进行上门履约服务，但仅能帮助测量血压、身高和体温，这些服务在村卫生室或者诊所甚至药房都可以免费提供给村民。而这些任务却需要村医花更多的时间来完成，甚至早起晚去敲村民的门，反而引起了一些村民的反感。
基层医疗卫生机构为居民提供的签约服务针对性不强，以居民健康需求为导向的个性化签约服务较少，居民的获得感不强。
服务对象：居民、家庭
1. 宣传力不足
居民对家庭医生签约不太了解。他们认为，社区附近有较好的综合医院，社区医院实行基本药物制度，许多药物可以在综合医院拿，但社区医院没有。
这仍会回归到宣传方面，群众不了解家庭医生签约的难度实际上要大于公共卫生工作。
另一方面，一些外出打工的贫困家庭也要求100%签约。因为这类群体常年在外，即使回来后能签合同，但是履约基本上很难做到。
这容易导致假签约或假履约，致使家庭签约服务成为形式主义。
家庭签约服务值得改进的地方
想要把家医签约彻底做起来，攻克难点和痛点尤为重要。
1、加人员
增加基层服务工作人员，充实全科医生团队。在保障居民首诊任务质量的基础上，保证签约服务的顺利执行。同时，全科医生并不善于医院管理，需要为家庭医生团队中的12名不同的专业技术人员配备一名全职管理人员。
2、强人员
加强基层村医医疗技术力量，提高基层村医医疗服务能力，真正落实好分级诊疗。同时，要加快农村基层全科医生的培养，提高全科医生的业务能力。
改变乡村医生的身份，加大对村卫生室工作人员和资金的补贴力度，呼吁社会更多地尊重乡村医生，只有这样才能鼓励乡村医生体面、有尊严地开展工作；只有这样，基层患者才能真正相信乡村医生和基层医疗机构，才会更加愿意留在基层看病。
3、健体制
完善工作机制，强化工作责任。政府加大对基层卫生院、村卫生院的投入，在任务分配上对卫生院、卫生室适当松绑，形成卫生院、卫生室以医疗为主，公卫家庭签约为辅，免费综合体检为次的健康发展格局。
4、大融合
医务人员在临床医学、公共卫生、签约服、医养结合、医防融合、健康管理等方面进行大融合，基层首诊的顺利进行，需要公卫和诊疗必须相辅相成。当轻医疗重公卫时，基层医疗机构的价值得不到体现，就留不住患者。
5、多宣传
针对居民对家庭医生签约服务了解不多、了解不够、参与不积极的问题，要多方位、多方式地加强宣传。此外，在政策层面上，要引导群众分级就医，转变就医观念，实现每名患者就诊先从基层开始，逐级转诊分流的目标。
6、信息化
让信息化贯穿家庭医生签约服务的全过程，充分发挥互联网的便利性。减少家庭医生的工作量，减轻工作负担。
结合家庭医生制度优势提出优化整合社区医疗及养老资源，以家庭医生团队服务为主导，构建家庭医生-医养结合的社区养老服务供给模式，推动我国基层医疗机构和医养结合事业的双赢发展。逐一解决目前每一个存在的问题，可以解决的，就尽快明确解决单位和完成时限来解决。不能立即解决的，建立问题清单，创造条件并保持跟踪。在制度合理完善、资金到位、村卫生室人员充足的条件下，家庭医生签约服务必将发挥巨大作用。
本文参考和引用相关资料：
家庭医生走进养老中心 医养结合开“新花”
医养结合完善养老服务
家庭医生推进医养结合的共赢发展分析
未来大势——家庭医生签约服务的喜与忧
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